format askep keluarga poltekes malang

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A.    PENGKAJIAN (Tanggal:                                          )

I.                   Data Umum

1.      Nama KK                          :          

2.      Alamat                              :

3.      Pekerjaan KK                    :

4.      Pendidikan KK                 :          

5.      Komposisi Keluarga          :

No.	Nama	J.klm	Hub. Dgn. KK	Umur	Pendidikan	pekerjaan	Status kesehatan
1.
2.
3.
4.
5.

Genogram :

6.      Tipe keluarga                                 :

7.      Kewarganegaraan/suku bangsa     :

8.      Agama                                           :

9.      Status sosial ekonomi keluarga     :

10.  Aktivitas rekreasi keluarga            :

II.        Riwayat tahap perkembangan keluarga

1.      Tahap perkembangan keluarga saat ini :

2.      Tugas  perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

3.      Riwayat kesehatan keluarga inti :

4.      Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

III.       Keadaan lingkungan

1.      Karakteristik rumah :

Denah rumah Tn.E                                                                          

 

2.      Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

3.      Mobilitas geografis  keluarga :

4.      Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

5.      Sistem pendukung keluarga :

IV.       Struktur keluarga

1.      Struktur peran keluarga :

2.      Nilai dan norma keluarga :

3.      Pola komunikasi keluarga :

4.      Struktur krkuatan keluarga:

V.        Fungsi keluarga

1.      Fungsi ekonomi

2.      Fungsi mendapatkan status sosial

3.      Fungsi pendidikan

4.      Fungsi sosialisasi

5.      Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan :

a.       Mengenal masalah kesehatan

b.      Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

c.       Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

d.      Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan  rumah yang sehat

e.       Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

6.      Fungsi religious

7.      Fungsi rekreasi

8.      Fungsi fungsi reproduksi

9.      Fungsi afeksi

VI.       Stres dan koping keluarga

1.      Stressor yang dimiliki

2.      Kemampan keluarga berespon terhadap stressor :

3.      Strategi koping yang digunakan :

4.      Strategi adaptasi yang disfungsi :

           

VII.     Pemeriksaan fisik

Tanda Vital :

TD:                                                      Nadi:

RR:                                                      Suhu:

Indeks massa tubuh                :

Keadaan Umum                      :

Status Mental                          :

Sistem Pernafasan                   :

Sistem Pencernaan                  :

Sistem Integumen                   :

Sistem Perkemihan                  :

Sistem Persyarafan                  :

Sistem Muskuloskeletal          :

Nyeri Spesifik                         :          

Riwayat Pengobatan               :

Pemeriksaan Laboratorium     :

VII.     Harapan keluarga